FRAIL HIP

Leidt shared decision making, waarbij besloten wordt over niet-operatief versus operatief beleid, tot dezelfde kwaliteit van leven bij kwetsbare oudere verpleeghuispatiënten met een heupfractuur in de laatste levensfase?

In Nederland worden jaarlijks 20.000 patiënten opgenomen met een heupfractuur. Ongeveer 20% van deze patiënten woont in een verpleeghuis. Een heupfractuur leidt tot afname van zelfstandigheid en kwaliteit van leven en toename van morbiditeit en zorgkosten. De mortaliteit in het eerste jaar na operatie is aanzienlijk bij ouderen met zowel fysieke als cognitieve beperkingen. Bij verpleeghuispatiënten is de 1-jaars mortaliteit 36%, deze loopt op tot 55% bij patiënten met vergevorderde dementia. Het overlijden ten gevolg van een heupfractuur bij deze patiënten wordt eerder gezien als een gevolg van de kwetsbaarheid van deze patiënten dan als een gevolg van de fractuur.

De standaardbehandeling van een heupfractuur bestaat uit een operatie (prothese of osteosynthese) omdat de gangbare gedachte is dat dit de beste vorm van pijnstilling is en noodzakelijk is om de patiënt verpleegbaar te maken. Uit niet-gerandomiseerde studies blijkt echter dat het percentage complicaties (pneumonie, decubitus) bij (demente) verpleeghuispatiënten ondanks een operatie hoog is en niet veel verschilt van niet-geopereerde patiënten. Daarnaast is deze groep vaak niet goed revalideerbaar. De hoge mortaliteit daarbij in overweging nemende kunnen we de vraag stellen of een operatieve behandeling voor een geselecteerde groep patiënten de aangewezen behandeling is en of deze aansluit bij de behandelwensen en -doelen van de patiënt.

Multicenter, observationele studie met kosten-utiliteitsanalyse.

Kwetsbare ouderen in het verpleeghuis (70 jaar of ouder met óf een body mass index <18.5, óf Functional Ambulation Category 2 of lager pre-trauma, óf ASA 4-5), die een heupfractuur oplopen. Gezien de beperkte levensverwachting van deze groep is er discussie of operatie zinvol is of niet, en of een operatie aansluit bij de behandelwensen of -doelen van de patiënt.

Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, krijgen een gestructureerd gesprek met de behandelaar (chirurg of geriater) waarin de wensen en verwachtingen van de patiënt centraal staan en welke behandeling daar het best bij aansluit. De behandelaar exploreert wat de kwaliteit van leven voor de patiënt bepaalt en geeft een realistisch beeld van het te verwachten beloop. Familie en/of vertegenwoordiger van patiënt worden actief betrokken in het gesprek. Niet-operatief beleid is gericht op pijnstilling en comfort, in transmuraal overleg met eigen specialist ouderengeneeskunde. De patiënt gaat na besluit over behandeling zo spoedig mogelijk naar het verpleeghuis. De operatieve behandeling bestaat uit standard care.

Primaire economische uitkomst is kosten per gewonnen QALY. Uitkomsten zijn kwaliteit van leven (EQ-5D (primair) en QUALIDEM), pijn en pijnmedicatie, gebruik psychofarmaca, (chirurgische) complicaties, tevredenheid van de patiënt (of proxy) en zorgverleners met het gekozen beleid, tijd tot overlijden en medische kosten. Patiënten worden tot overlijden gevolgd met een maximum van 6 maanden. Na overlijden zal familie gevraagd worden te participeren in een interview over de kwaliteit van sterven. De steekproefberekening is gebaseerd op de EQ-5D utiliteitscore en komt uit op een beoogde inclusie van 160 patiënten.

De afweging om een kwetsbare oudere verpleeghuispatiënt met een heupfractuur al dan niet te opereren kan moeilijk zijn. Deze studie beoogt inzicht te geven in de aspecten die door patiënt en familie belangrijk gevonden worden bij deze afweging. In de literatuur is weinig bekend over het beloop bij niet-operatieve behandeling van een heupfractuur bij deze groep patiënten. Ook hierin verwacht deze studie inzicht te verschaffen. De beroepsverenigingen (NVT, NVvH, NOV, NVKG, Verenso) en de Patiëntenfederatie zijn actief betrokken en ondersteunen deze studie. Uitkomsten van de studie zullen meegenomen worden in landelijke richtlijnen.