Kruisbandletsel, Voorste (2011): samenvatting

[voor de volledige richtlijn klik hier]

Fysische diagnostiek en de rol van aanvullend onderzoek?

  • Bij een afwijkend lichamelijk onderzoek van de voor-achterwaartse/rotatoire stabiliteit in een knie verdacht voor een voorste kruisband laesie, heeft het maken van een MRI geen toegevoegde waarde. De MRI is een betrouwbaar aanvullend onderzoek om andere intra-articulaire afwijkingen vast te stellen.
  • Het verdient aanbeveling de Lachman, pivot shift en de voorste schuifladetest van de knie uit te voeren om de juistheid van de diagnose VKB letsel te maximaliseren. De betrouwbaarheid van dit lichamelijk onderzoek is gebaat bij een geoefend onderzoeker 

Uitkomstmaten voor de evaluatie en het vervolgen van patiënten met een voorste kruisband letsel?

  • Het verdient aanbeveling om als uitkomstmaat voor patiëntenuitkomst de KOOS en de IKDC subjectief te gebruiken. Het is aan te bevelen om als klinische uitkomst de combinatie van Lachman, pivot shift en voorste schuifladetest te gebruiken. Het kan zinvol zijn om als uitkomstmaat voor activiteitenniveau de Tegner score te gebruiken 

Wat zijn de relevante parameters van invloed op de indicatie voor voorste kruisband reconstructie?

  • Bij symptomatische instabiliteit van de knie ten gevolge van een VKB laesie, niet verbeterend na fysiotherapie, en niet reagerend op aanpassing van de activiteiten, is reconstructie aan te bevelen. Hierdoor kunnen meerdere ingrepen ter behandeling van verdere meniscus- en kraakbeenschade voorkomen worden.
  • Bij het maken van de afweging tussen operatieve en conservatieve therapie bij volwassenen dient de kalender leeftijd niet als zwaarwegende factor meegewogen te worden. 
  • Het verdient de voorkeur om voor- en nadelen wegende, liefst met operatief ingrijpen te wachten tot de groeischijven (bijna) gesloten zijn. 
  • Een VKB-reconstructie dient pas plaats te vinden in een ‘rustige’ knie met een normale bewegingsuitslag.

Welke klachten of bevindingen zijn voorspellend voor een slecht resultaat van de behandeling van een kruisbandletsel?

  • Een reconstructie van de VKB dient pas te worden uitgevoerd als volledige extensie van de knie mogelijk is, en de synoviale reactie is geminimaliseerd.
  • Bij de pre-operatieve voorbereidingen dient een eventueel spierkrachtsverschil van het aangedane been verbeterd te worden. 
  • Bij het bestaan van een asstandafwijking en VKB insufficientie, dient een asstandscorrectie overwogen te worden. Eventueel te combineren met VKB-reconstructie. 
  • Het is aan te bevelen de patient in te lichten dat er bij deelname aan “ risicosporten” en zware kniebelastende werkzaamheden een groter risico bestaat op schade aan kraakbeen, meniscus en de gereconstrueerde voorste kruisband met als gevolg een verhoogde kans op re-ruptuur, secundaire chirurgie en artrose. 

Wat is de optimale timing voor operatie bij voorste kruisbandletsels?

  • De indicatie voor een reconstructie is aanhoudende instabiliteit van de knie met klachten van giving way. Deze indicatie is moeilijk te stellen in de acute situatie, daarom is het aan te bevelen de reconstructie niet tijdens de eerste weken uit te voeren, om de kans op een operatie bij een asymptomatische patiënt te verkleinen. 
  • Het verdient aanbeveling, indien de indicatie voor VKB reconstructie wordt gesteld, te streven naar een tijdige reconstructie, teneinde de kans op additioneel letsel van kraakbeen en/of menisci te verkleinen. 
  • Een patiënt met een uitgestelde reconstructie kan sneller fysiek knie belastend werk hervatten en heeft een grotere kans op hogere activiteit scores dan een patiënt met een late reconstructie. 
  • Op lange termijn geeft uitgestelde reconstructie een betere range of motion, en minder degeneratieve verandering dan een late reconstructie. 

Wat is de uitkomst van de verschillende behandelmodaliteiten? 

  • Het verdient aanbeveling om patiënten na een voorste kruisbandletsel onder begeleiding van een fysiotherapeut te revalideren door het doorlopen van een oefenprogramma dat training van meerdere grondmotorische vaardigheden bevat.
  • Het is sterk aan te bevelen sensomotore training (balans en propriocepsis) op te nemen in het revalidatieprogramma na een voorste kruisbandletsel. 
  • Het heeft de voorkeur om in het revalidatieprogramma na een voorste kruisbandletsel zowel open als gesloten keten krachttraining op te nemen. 
  • Er zijn geen aanwijzingen dat een brace een plaats moet hebben in de standaardbehandeling van een VKB-letsel. 
  • Een brace kan eventueel worden overwogen bij patiënten met instabiliteit die niet in aanmerking (willen) komen voor operatie. 

Welke soort graft geeft het beste resultaat bij voorste kruisbandletsel?

Autograft of Allograft 

  • Er is op basis van klinische uitkomst maten geen voorkeur uit te spreken over het gebruik van autograft of allograft bij voorste kruisbandreconstructie. Beide grafttypes leiden tot een vergelijkbaar goed klinisch resultaat. 

Voorbereiding allograft 

  • Bestraalde allografts falen significant vaker dan onbestraalde allografts. 
  • Het oprekken van allografts voor de reconstructie is niet zinvol. 

Bone-Patellar-Tendon-Bone-(BPTB)-graft of Hamstring-(HS)-graft

  • Zowel BPTB als HS reconstructie leiden tot goede resultaten, stabiliteit en lage complicatiepercentages. Bij HS reconstructies komt significant minder anterior knee pain voor. 

Enkel bundel (EB) of dubbel-bundel (DB) hamstring

  • Zowel enkel als dubbel bundel HS reconstructie leiden tot goede functionele resultaten. Met de huidige wetenschappelijke onderbouwing is er geen voorkeur voor een van beide technieken aan te geven. De dubbel bundel reconstructie is een moeilijkere en tijdrovendere ingreep dan enkel bundel reconstructie. 

Synthetische grafts 

  • Het gebruik van synthetische grafts of ligament augmentatie is af te raden in verband met inferieure resultaten en nadelige complicerende factoren op lange termijn. 

Fixatietechnieken 

  • Er kan geen wetenschappelijk onderbouwde aanbeveling worden gegeven over de keuze van het type fixatie van de diverse grafts

Wat is het optimale postoperatieve traject? (na de eerste nacontrole, wat betreft revalidatie, sporthervatting en fysiotherapie) 

  • Het is aan te bevelen kracht- en neuromusculaire training te combineren in de postoperatieve behandeling. 
  • Het is aan te bevelen in de vroege revalidatiefase uitsluitend gesloten keten oefeningen toe te passen. 
  • Er is geen reden voor het gebruik van braces in het postoperatieve traject na een VKB-reconstructie.
  • Het is aannemelijk dat binnen een periode van 3 maanden post operatief een hervatting van zwaar fysieke activiteiten in werk en of sport niet verantwoord is. Derhalve wil de commissie adviseren dat zwaar fysieke revalidatie belasting, rennen, kap en draai sport, knie belastend werk en risico activiteiten waarbij op de knie vertrouwd moet kunnen worden de eerste drie maanden worden ontraden.